La mano

INTRODUZIONE
La mano rappresenta l’organo con cui eseguiamo la nostra volontà, l’organo di scambio e di contatto con il mondo che ci circonda. Insieme al volto è la parte del corpo più esposta a rappresentarci. Per il suo sviluppo, per la mobilità e per la perfetta sensibilità dei suoi tegumenti, la mano è diventata, nell’uomo, uno strumento meraviglioso, indispensabile alla prensione e alla funzione del tatto. Nessun altro animale presenta la mano ad un grado di perfezione così alto, pertanto, senza esagerare, si può affermare che l’uomo, morfologicamente, deve la sua superiorità incontestabile nel mondo animale tanto alla mano quanto all’attività cerebrale. L’estetica della mano è un capitolo della medicina e chirurgia che potrebbe prendere inizio dal trattamento delle malformazioni, soffermarsi sulle tecniche di ricostruzione post-traumatiche e tumorali per finire al trattamento dell’estetica del danno da utilizzo e da esposizione. E’ solo da un secolo che si è sentita la necessità di una branca della chirurgia che affrontasse, unendo le diverse conoscenze specialistiche, in maniera più accurata le lesioni, le malattie e l’estetica della mano.
Lo sviluppo della chirurgia plastica ricostruttiva ed estetica della mano sembra sia decorso negli anni parallelamente a quello dell’Uomo come entità umana, filosofica e sociale. Gli studi di anatomia, ortopedia, neurochirurgia, chirurgia plastica e riabilitazione ci hanno consentito negli anni di ridonare a questo organo il massimo della funzionalità e dell’estetica nella tecniche di ricostruzione. Poeti, pittori e scultori hanno celebrato e raffigurato la forza e la delicatezza della mano in tutti i tempi. Oggi, nel mondo della chirurgia della perfezione e degli “esperti”, è sempre più frequente la domanda del trattamento dei danni estetici legati all’avanzare dell’età. Le mani “tradiscono” impietosamente l’età e mostrano la storia della nostra vita. (Fig. 1)

Lo sviluppo di tecniche iniziate nel trattamento dei cambiamenti legati all’età del volto sono stati sperimentati prima e adottati poi, nella mano. La sinergia di tecniche medico-chirurgiche e dermatologiche ha dato origine al trattamento di ringiovanimento delle mani.

TECNICHE IN USO
Come per il resto del corpo l’invecchiamento delle mani risulta legato a fattori di origine genetica e ambientale (fotoesposizione, danno ambientale, danno da utilizzo). Negli ultimi anni le tecniche di ringiovanimento cutaneo hanno trovato molteplici soluzioni per correggere simultaneamente i diversi fattori legati all’invecchiamento.
Nello specifico per l’invecchiamento delle mani sono state proposte tecniche di fotoringiovanimento con luce pulsata e radiofrequenza, biostimolazione cutanea, infiltrazione di sostanze rimodellanti e riempitive autologhe ed eterologhe, esfolianti chimici. Poichè i difetti conseguenti all' invecchiamento delle mani sono vari e di natura diversa, le tecniche da impiegare sono svariate, ed ognuna di esse presenta indicazioni e limiti precisi.


Il fotoringiovanimento con laser o a luce pulsata ad alta intensità consente di eliminare dalla pelle del viso (o mani, collo e decolleté) i segni lasciati da fattori fototossici e di invecchiamento, quali: macchie senili, lentigo solari, couperose, pori dilatati e piccole righe superficiali. Analizzeremo in dettaglio ogni singolo trattamento. Il fotoringiovanimento sfrutta un raggio di energia laser o di luce pulsata ad alta intensità che colpisce selettivamente tutte le pigmentazioni cutanee di natura benigna, eliminandole progressivamente e stimolando la formazione di nuovo collagene. La cute deve essere più chiara possibile in quanto il raggio luminoso colpisce la melanina e la colorazione scura della lesione (couperose, macchie cutanee, iperpigmentazioni, ipercheratosi).
L’operatore, dopo una corretta valutazione dell’indicazione ed un’attenta anamnesi, applica sulla zona da trattare un gel trasparente che veicola il raggio di luce contro la lesione evitando il danno termico. Gli impulsi vengono stabiliti in base alla zona da trattare e al tipo di in estetismo da eliminare. Gli inestetismi vengono colpiti senza danneggiare i tessuti circostanti grazie all’azione di fototermolisi selettiva. Le applicazioni devono essere ripetute a distanza di un mese ciascuna sino alla scomparsa dell’inestetismo (normalmente 3-6 sedute).
Dopo il trattamento le macchie divengono più scure e lievemente eritematose.
L’irritazione cutanea persiste per 48 ore circa (Fig. 2)

Con il fotoringiovanimento, le macchie e gli inestetismi superficiali della pelle vengono progressivamente rimossi definitivamente con esiti molto soddisfacenti. Le maggiori complicanze legate a questo trattamento consistono in ustioni superficiali e edema persistente, fenomeni spesso solo transitori e sporadici (Fig. 3-4).

Tale procedura tratta le lesioni pigmentate superficiali della pelle ed è quindi il trattamento ideale da abbinare ad un ringiovanimento profondo delle fibre di collagene mediante l’apparecchiatura a radiofrequenza bipolare. Il campo elettrico prodotto da uno strumento di radiofrequenza attraversa i tessuti determinando una modificazione delle cariche elettriche molecolari secondo la legge di Ohm secondo la quale il calore prodotto è direttamente legato alla impedenza del tessuto attraversato. L’effetto della radiofrequenza si osserva soprattutto a livello del collagene del derma e delle strutture più profonde e ha come obiettivo principale quello di migliorare riducendo la lassità dei tessuti. L’effetto del calore sviluppato nella cute provoca una denaturazione delle fibre collagene con una loro contrazione origressiva nelle settimane successive al trattamento e una produzione di nuovo collagene dovuta al processo di riparazione tessutale del derma.
Altri tipi di stimolazioni cutanee che sfruttano differenti lunghezza d’onda sono state proposte per arrivare ad un miglioramento della tonificazione e della luminosità cutanea. Sono state utilizzate lunghezza d’onda variabili tra 532, 585, 1064, 1320, 1450 e 1540 nm.
In recenti studi sono stati associate frequenze di 532 nm KTP seguite da 1064 nm Nd:Yag con ottimi risultati. Lo skin resurfecing effettuato sia con CO2 che con Erbium:Yag, è stato per alcuni anni l’intervento laser più comunemente eseguito. Le eccessive aspettative di questa metodica, i tempi ed il trattamento medico post-operatorio ne hanno diminuito l’utilizzo e selezionato le indicazioni. La biorivitalizzazione è un trattamento che consiste nell’iniettare a livello del derma superficiale, sostanze biocompatibili che stimolano, riequilibrano e riattivano il derma. Sono stati proposti diversi cocktail a base di aminoacidi (prolina. lisina, glicina, leucina etc.) più o meno associati ad acido jaluronico reticolato e non, il DMAE (dimetilaminoetanolo), complessi vitaminici, acido jaluronico a basso peso molecolare non cross-lincato concepito per essere riassorbito in tempi brevi.
Quasi tutte le tecniche menzionate devono essere realizzate a distanza di 2 settimane per 4-5 applicazioni circa, successivamente distanziate di tre e poi quattro settimane secondo l’esame clinico pre-trattamento e il tipo di risposta. Per quanto cncerne le sostanze di riempimento autologhe menzioniamo il lipofilling. L' idea di utilizzare il grasso come materiale di riempimento (filler) non è affatto recente e, anche se alcuni la fanno risalire addirittura a due secoli fa, nel 1950 fu pubblicato il primo articolo che descriveva il comportamento del tessuto adiposo autologo (cioè grasso prelevato dal paziente stesso) infiltrato per la correzione del profilo corporeo.
La tecnica, presto identificata con il nome di lipofilling, si è da allora ampiamente diffusa, mostrando tuttavia diversi limiti (soprattutto la scarsa durata della correzione ottenuta) e qualche controindicazione. L' idea di poter ingrandire alcune aree corporee utilizzando tessuto adiposo che sia naturalmente in eccesso è però tanto attraente da aver spinto diversi chirurghi a sviluppare ulteriormente il concetto, affinando la tecnica all' estremo e rendendo la correzione ottenuta con il lipofilling soddisfacente e permanente nella maggior parte dei casi. Nel 1998 il dott. Sidney Coleman ha presentato i risultati ottenuti con una speciale tecnica di preparazione ed infiltrazione del tessuto adiposo, da lui denominata Lipostructure (lipofilling strutturato o lipostruttura, nella comune traduzione italiana). Data la sua derivazione dal lipofillling, la lipostruttura può essere compresa in tutti i suoi aspetti soltanto se sono chiari gli aspetti relativi all' intervento originale ed i limiti che la nuova tecnica si propone di superare. L' infiltrazione di grasso prelevato dallo stesso paziente, o lipofilling, è un semplice caso di innesto di tessuto. Tecnicamente, il tessuto adiposo (grasso) viene aspirato dove è in eccesso tramite cannule collegate a siringhe e poi reiniettato a distanza nell' area corporea da trattare. Poichè negli innesti non viene conservata alcuna connessione vascolare, il tessuto trasferito può sopravvivere nella nuova sede soltanto se si trova a diretto contatto con altri tessuti ben vascolarizzati, dai quali trarrà nutrimento inizialmente per semplice imbibizione e successivamente formando vere e proprie nuove connessioni vascolari. Il lipofilling funziona molto bene quando si infiltrano piccole quantità di grasso in tessuti ben vascolarizzati come il muscolo. Il primo problema del lipofilling tradizionale che Coleman ha affrontato e superato con la sua tecnica è rappresentato dalla notevole quantità di cellule adipose che, durante un lipofilling tradizionale, venivano danneggiate dalla procedura di aspirazione e che, una volta infiltrate, non erano in grado di sopravvivere.
La lipostruttura prevede che il prelievo del tessuto adiposo venga eseguito con siringhe molto piccole ed aspirando a bassa pressione, e che il prodotto dell' aspirazione venga poi centrifugato per separare le cellule adipose vitali da quelle danneggiate e dai loro sottoprodotti. In questo modo la lipostruttura ottiene che si infiltrino esclusivamente cellule integre, in grado di attecchire nella loro nuova sede. Il secondo aspetto risolto è relativo alla necessità di porre tutte le cellule infiltrate a diretto contatto con tessuti ben vascolarizzati. A questo proposito la lipostruttura richiede che l' infiltrazione del grasso sia eseguita in molteplici piccolissimi canali, in ciascuno dei quali un ago deposita soltanto una minima quantità (meno di 1 ml.) di tessuto adiposo. La pelle del dorso delle mani, molto mobile e delicata, con l' invecchiamento si assottiglia e si pigmenta irrregolarmente con chiazze scure dovute alla cheratosi attinica o seborroica, e lo scheletro osseo sottostante diviene sempre più visibile con tutte le sue sporgenze. Per la correzione dell' aspetto "scheletrico" della mano e dell' eccessivo assottigliamento dello spessore cutaneo si fa ricorso al lipofilling. L' intervento consiste nel prelevare un modesto quantitativo di grasso dai fianchi o dall' addome come in una piccola liposuzione e nella iniezione sul dorso delle mani del materiale prelevato. E' ovviamente richiesta l' anestesia locale, e, sebbene il risultato sia visibile da subito, può essere richiesto più di un trattamento. Il grasso iniettato, difatti, tende ad essere riassorbito in maniera non prevedibile e, negli studi clinici pubblicati, il 25% dei pazienti ha richiesto una nuova iniezione di tessuto adiposo dopo circa un anno dal primo trattamento.
E’ possibile siano necessarie ripetute iniezione di tessuto adiposo per ritoccare il risultato nel corso degli anni. Tuttavia, è bene tenere presente che non esistono studi clinici che documentano il risultato di questi trattamenti durante un periodo di tempo sufficientemente lungo, data la loro recente comparsa nella pratica clinica.
I peeling ed il lipofilling, così come i laser e la crioterapia, sono tecniche estremamente semplici e di facile esecuzione. Tuttavia, i laser ed i peeling nell' uso sulla pelle delle mani hanno dato origine a complicanze piuttosto gravi, con guarigioni estremamente rallentate e, in qualche caso, formazione di cicatrici retraenti. Sfruttando al meglio gli accorgimenti proposti si è ormai in grado di utilizzare il grasso corporeo come filler permanente per la correzione di numerosi difetti, anche se permangono alcune limitazioni dovute sia alla quantità assoluta di grasso iniettabile che alle particolarità delle varie sedi anatomiche da trattare. Un valido complemento terapeutico alle tecniche sopra menzionate è rappresentato dai peeling. Il campo di applicazione dei peeling è progressivamente aumentato soprattutto alla luce delle nuove acquisizioni tecnologiche che sono state applicate alla dermo-cosmetologia per contrastare le problematiche cutanee legate all’invecchiamento. La possibilità di utilizzare differenti agenti chimici, variabili per consistenza ed effetto, offre allo specialista un armamentario terapeutico più efficace ad affrontare problematiche differenti (acido glicolico, retinico, TCA, lattico, cogico etc.) che concernono nello specifico l’invecchiamento del dorso delle mani. Per quanto riguarda i peeling, sia l' acido glicolico che l' uso di Retin-A hanno dimostrato di essere in grado di ridurre efficacemente la pigmentazione. Peeling più aggressivi, come il peeling al fenolo o all' acido piruvico, possono teoricamente essere utilizzati in quanto molto efficaci, ma espongono ad un rischio veramente alto di complicanze durante la guarigione.

TECNICA PREFERITA DALL’AUTORE
Le mani tradiscono impietosamente l’età, ostentano sadicamente la data di nascita, pure a dispetto di un corpo scattante e tonico. E anche in caso di un eventuale ritocchino chirurgico al viso, le mani svelano sempre la verità, rivelando, con la loro inestetica presenza, l’anagrafico dettaglio. La sottile pelle del dorso è una parte molto delicata del corpo sia per la continua sollecitazione data dalla mobilità della zona, sia per la continua fotoesposizione. Le conseguenze nel tempo sono ben note: compaiono le tipiche chiazze iperpigmentate e l’assottigliamento cutaneo rende maggiormente visibili le vene e la struttura ossea. Sono proprio i processi che si verificano che guidano, in base all’età e alle richieste del/lla paziente, il duplice intervento a livello cromatico e sostanziale. Per quanto riguarda le discromie, dalla nostra esperienza negli ultimi anni è emerso che un’ottima soluzione è da ricercarsi nel trattamento di fotoringiovanimento a luce pulsata ad alta intensità. Il principio di fototermolisi selettiva fa sì che il raggio di energia luminosa venga convertito in energia termica solamente in presenza della melanina della chiazza. In tal modo, la discromia viene selettivamente eliminata progressivamente in poche sedute e il tessuto circostante non verrà coinvolto. Sono necessari dai 2 ai 4 trattamenti, realizzati a cadenza mensile, per poter trattare efficacemente tutta la zona, ma già ad alcuni giorni dalla prima seduta, una volta normalizzata la cute, la colorazione apparirà più omogenea. Il calore prodotto dalla luce pulsata, poi, darà luogo anche ad una modesta compattezza cutanea, grazie all’induzione del naturale processo di riparazione dei tessuti (Fig. 5-6).

Altro problema, di più elaborata soluzione, è costituito dalla scomparsa progressiva di sostanza nella struttura cutanea delle mani. La pelle diventa talmente sottile tale da far intravedere il reticolo di vasi sanguigni, le innervazioni e le ossa, evidenziate ad ogni movimento. In questo caso, la proposta di soluzione viene valutata in base al quadro presentato. La prima soluzione, se l’invecchiamento è limitato allo strato cutaneo, è un ciclo di sedute con il sistema di rassodamento cutaneo della radiofrequenza bipolare.
La radiofrequenza agisce a livello delle fibre collagene, che vengono denaturate e contratte dal calore controllato e profondo emesso dal macchinario. Tale processo induce l’allineamento originario delle fibre e spinge la produzione di neo collagene. Ma per un programma di ringiovanimento delle mani che punti sia sull’immediatezza del risultato che sulla sua qualità è possibile studiare un percorso combinato di più metodiche. Se la/il paziente poi domanda un esito immediatamente visibile, l’approccio sarà di tipo infiltrativo con infiltrazioni di sostanze riassorbibili o con il lipofilling e, nel tempo, potrà scegliere altri percorsi integrativi e di mantenimento, come il trattamento di radiofrequenza bipolare o le iniezioni di acido polilattico. Il grasso per questo tipo di riempimento viene prelevato dal paziente stesso, in anestesia locale, in una zona del corpo nascosta. L’effetto è visibile nell’immediato come riempitivo e nel giro di qualche settimana le mani appaiono più levigate e viene ridotta la visibilità di vene, ossa ed innervazioni sporgenti. Un ulteriore metodo per affrontare la privazione di volumi sul dorso delle mani sono le micro iniezioni di acido polilattico. Questa soluzione è indicata nei casi in cui siano molto visibili le ossa del carpo attraverso la cute. Gli infossamenti della pelle potranno quindi essere riempiti con una soluzione di questa sostanza. Per una zona con una forte e continua motilità, come le mani, più che i comuni riempitivi, è indicata una sostanza che costituisca anche un vero e proprio trattamento clinico. L’acido polilattico trova già ottimamente impiego nel trattamento cutaneo in pazienti affetti da lipoatrofia al volto. Una precisa distribuzione di microiniezioni a incrocio è in grado di coprire l’intera area interessata. L’aumento di volume del derma sarà una naturale conseguenza non tanto del riempimento, quanto piuttosto della proliferazione di neo collagene. Anche la durata nel tempo è diversa dai comuni filler: si può giungere anche ai 18 mesi senza che sia necessario alcun ritocco.
Oggi, dunque, è davvero possibile impugnare la situazione dell’invecchiamento delle mani, non più con banali palliativi cosmetici, ma con vere e proprie soluzioni di ringiovanimento cutaneo superficiale e profondo.
Pur non essendo in cima tra gli interventi più richiesti nella chirurgia estetica contro i danni dell’età, il ringiovanimento delle mani è di certo una grande aspirazione per tutti coloro che si rendono conto dell’importanza di questa parte a livello lavorativo, sociale e di pubbliche relazione.
Le tecniche di ringiovanimento che sono state sviluppate mirano proprio alla correzione di questi difetti, donando anche alle mani un aspetto curato ed allineato a quello di un corpo ancora in piena forma.
Gli autori hanno applicato come nuova tecnica di ringiovanimento e bonificazione cutanea la carbossiterapia.

La Carbossiterapia è una terapia utilizzata in medicina estetica inizialmente per il trattamento della cellulite, mediante la somministrazione per via sottocutanea e per via per cutanea, di anidride carbonica allo stato gassoso. La carbossiterapia, provocando vasodilatazione e riattivazione del microcircolo, migliora il flusso sanguigno e il metabolismo cutaneo, aumentando l'ossigenazione dei tessuti.

La carbossiterapia è utilizzata normalmente per il trattamento dei seguenti inestetismi o patologie:

- Trattamento della cellulite
- Trattamento pazienti arteriopatici, stasi del microcircolo (media insufficienza venosa) in angiologia
- Trattamento patologie artroreumatiche e periartriti in ortopedia
- Trattamento della bonificazione cutanea.

La pressione di emissione viene variata assieme alla tecnica a seconda del tipo di pelle, del tipo di inestetismo o patologia da trattare, e a seconda della profondità che deve raggiungere il trattamento.

I principali effetti sono legati a:

- vasodilatazione delle arterie
- miglioramento della circolazione
- effetto lipolitico
- beneficio sull’ossigenazione dei tessuti

Il trattamento viene realizzato in ambulatorio e senza ricovero, mediante delle micro-iniezioni in dosi variabili, effettuate solitamente in differenti punti dell’area da trattare, utilizzando degli aghi molto sottili. La frequenza delle sedute è solitamente una alla settimana, ed il numero di sedute è di circa 12-15.
La durata del trattamento è in media 15-20 minuti, ed il ritorno alle normali attività è immediato. Il trattamento di carbossiterapia può essere associato, al fine di ottenere un risultato finale ottimale ad altri trattamenti quali luce pulsata, laser, esfolianti chimici, e altri. In questi casi infatti la carbossiterapia ne può ottimizzare gli effetti (Fig. 7-8).

COMPLICAZIONI
Le complicazioni più frequentemente riscontrate in questi trattamenti sono legate al trattamento scelto. Il peeling può dare origine a lieve eritema momentaneo ma talvolta persistente per 48-72 ore. Nel trattamento di infiltrazione di fillers e biostimolanti raramente possono aversi degli effetti collaterali quali reazioni allergiche, granulomi, ematomi e ricordiamo che l'impianto di filler è sconsigliato in caso di allergia al materiale da iniettare, gravidanza, disfunzioni della coagulazione del sangue, Herpes in fase attiva, malattie dermatologiche autoimmunitarie. La radiofrequenza può dare complicanze quali eritema, edema, alterazioni della sensibilità.
Le complicazioni più frequentemente osservate nei trattamenti con fotoringiovanimento, laser, trattamento selettivo delle macchie cutanee sono rappresentati da eritema intenso delle lesioni, edema transitorio, nei casi più gravi ustioni superficiali che, solo raramente, danno luogo a cicatrici evidenti.
La carbossiterapia può dar luogo ad ecchimosi e tumefazione transitoria dei tessuti che, in genere, scompare dopo qualche ora.
I peeling ed il lipofilling, così come i laser e la crioterapia, sono tecniche estremamente semplici e di facile esecuzione. Tuttavia, i laser ed i peeling utilizzati sul dorso delle mani hanno dato origine a complicanze piuttosto gravi, con guarigioni estremamente rallentate e, in qualche caso, formazione di cicatrici retraenti.

Come in tutta la medicina estetica e la chirurgia plastica un’attenta anamnesi, un accurato esame obiettivo e una corretta indicazione che tenga conto anche delle aspettative del/la paziente ci avvicinano ad un trattamento efficace e povero di complicazioni.